Chirurgia venosa

Lo scopo della chirurgia venosa è il trattamento delle malattie a carico delle vene. Oltre il 90% degli interventi di chirurgia venosa è finalizzato alla risoluzione dell’insufficienza venosa cronica (IVC) degli arti inferiori, responsabile delle vene varicose (o varici). Queste ultime si formano a causa della dilatazione e dell’allungamento delle vene superficiali, alterandone le pareti e provocando un reflusso di sangue quando si è in posizione eretta.

Le vene degli arti inferiori:

Si distinguono due reti venose.

La rete venosa profonda, situata tra i muscoli e a contatto con le arterie, che assicura il 90% del ritorno venoso.

La rete venosa superficiale accessoria, che drena la pelle e il tessuto sottocutaneo, ed è responsabile solo del 10% del ritorno venoso. Quest'ultimo poggia su due vene drenanti principali in ciascuna gamba.

La vena safena interna, anche detta vena grande safena, risale lungo la parte interna della gamba e della coscia, dalla caviglia fino alla zona inguinale, dove si unisce formando un arco alla rete venosa profonda.

La vena safena esterna, anche detta vena piccola safena, si trova nella parte posteriore della gamba, dove di estende dalla caviglia fino a formare un arco all’altezza del cavo popliteo (la parte posteriore del ginocchio).

Le vene perforanti collegano le due reti tra di loro attraverso i muscoli, come se fossero una sorta di scala a pioli.

Le vene degli arti inferiori sono dotate di valvole che dirigono il flusso sanguigno dal basso verso l'alto e dalle zone superficiali verso quelle più profonde, evitando quindi il reflusso.

Il sistema venoso assicura il ritorno del sangue verso il cuore, che è correlato a meccanismi molteplici.

  • La spremitura della pianta del piede e della suola venosa.
  • La contrazione dei muscoli del polpaccio, detto “il secondo cuore”. 
  • La respirazione, poiché la pressione intra-toracica diventa negativa durante l'espirazione.
  • La pompa cardiaca.
  • Le valvole, che impediscono il reflusso.

La pressione venosa alla caviglia è di 10 mmHg in posizione supina e 80 mmHg in posizione eretta. Quando la funzionalità delle valvole è compromessa, si assiste a un reflusso sanguigno che provoca la dilatazione e l’alterazione delle vene superficiali.

 

Le vene varicose:

 

1. Non c’è ancora certezza su quali siano le cause reali delle vene varicose, ma esse sono cinque volte più ricorrenti nei paesi sviluppati.

I fattori che predispongono alla loro insorgenza sono:

- L’ereditarietà. Il rischio di insorgenza delle vene varicose è del 20% se nessuno dei due genitori ne è affetto, ma arriva al 50% se ne è affetto un genitore, e fino al 90% se ne sono affetti entrambi i genitori.

- L’età. I settantenni che presentano vene varicose sono 3 volte di più dei trentenni con lo stesso problema. In generale, il 70% delle persone che ne sono affette ha oltre 60 anni di età.

- Il sesso. Le vene varicose sono un problema soprattutto femminile.

 Vi sono poi dei fattori che contribuiscono alla loro insorgenza, tra cui:

- L’obesità, o un rapido aumento di peso, che porta a uno stile di vita sedentario e perdita muscolare.

- I lavori che implicano il dover stare in posizione eretta o seduta per lunghi periodi, specialmente in ambienti caldi e umidi (addetti alle vendite, camerieri, assistenti di volo).

- Alcuni tipi di sport.

- I disturbi statici del piede: piede piatto o cavo.

- La gravidanza, che comporta dei cambiamenti ormonali e la compressione delle vene nella cavità pelvica.

Altri fattori correlati sono rappresentati da stitichezza cronica, vestiti attillati, uso di scarpe inadeguate (tacchi troppo alti o stivali foderati), nonché alcune abitudini quali il consumo di tabacco, alcool o alimenti piccanti, e i traumi di natura termica (sauna, bagno turco, epilazione con cera a caldo, esposizione prolungata al sole).

2. I sintomi sono spesso lievi o assenti.

I segni clinici si manifestano più di frequente in estate e, nelle donne, durante il periodo mestruale. Tra essi vi sono gambe pesanti, specialmente alla fine della giornata, edema alle caviglie, formicolio, prurito, crampi (spesso di notte) e la sensazione di gambe bollenti. Può verificarsi anche flebalgia (dolore lungo il decorso della vena) o una vera e propria claudicatio venosa.

I problemi estetici sono talvolta di particolare impatto.

È possibile assistere inoltre all'insufficienza venosa pelvica, che vede l’associazione della sindrome da congestione pelvica con dolenzia e pesantezza in zona pelvica, dispareunia, minzione imperativa e varici vulvari o alla radice della coscia.

 

3. La diagnosi:

La diagnosi è essenzialmente clinica e permette una categorizzazione appropriata del disturbo (CEAP). Sono previste alcune domande specifiche che si concentrano sull’anamnesi familiare, i fattori correlati, i vari disturbi lamentati dal paziente e le patologie associate. Si procede poi a un esame completo, condotto sempre bilateralmente e che interessa la parte anteriore, posteriore e laterale, prima in posizione eretta e poi supina, e che prevede che il paziente sia svestito dalla vita ai piedi.

Gli esami paraclinici includono innanzitutto l’ecodoppler venoso. In caso di insufficienza pelvica, sarà richiesta inoltre una flebografia a risonanza magnetica.

 

4. In assenza di trattamento, l'evoluzione della malattia comporta delle complicanze, tra cui:

Cutanee:

  • Edema
  • Dermatite: ocra o atrofica
  • Ipodermite: macchie rosse, infiammazione, dolore
  • Eczema varicoso con lesioni da graffio
  • Ulcera: lesione della pelle con perdita di sostanza cutanea, poco dolorosa, in prossimità della caviglia e che lascia trasparire il derma.

Emorragia, che può essere causata dalla rottura di una dilatazione varicosa.

Trombosi, rappresentata da una flebite delle vene superficiali che provoca dolore acuto e localizzato, con un cordone varicoso che diventa rosso e infiammato.

 

5. Il trattamento delle vene varicose

 

IL TRATTAMENTO È SEMPRE MEDICO

Sarà necessario attenersi ad alcune regole di stile di vita e dietetiche, come ad esempio tenere i piedi sollevati quando si è a letto, usare acqua fredda sulle gambe quando si fa la doccia, usare tacchi con un’altezza massima di 5 cm e delle solette interne se necessario.

Vanno evitati i vestiti troppo attillati. Prestare attenzione al calore, al tabacco e all'alcol. Preferire alcuni tipi di sport, quali camminare, fare jogging, nuotare, andare in bicicletta o fare aquabiking.

È consigliabile inoltre indossare delle calze o collant con un’adeguata compressione nonché, in alcuni casi, sottoporsi a dei massaggi manuali di drenaggio linfatico. Possono essere utili anche dei farmaci venotonici, da assumere come analgesici a breve termine.

IL TRATTAMENTO CHIRURGICO

L’indicazione chirurgica dipende dallo stadio della malattia e dalla posizione delle varici.

Le tecniche chirurgiche a disposizione sono numerose, dalla classica asportazione delle varici con crossectomia e stripping alla flebectomia e alla legatura delle vene perforanti, passando per le varie tecniche di ablazione termica. Può essere utile anche la scleroterapia, da sola o in associazione a un intervento chirurgico. Nel caso di varici pelviche, è possibile eseguire un'embolizzazione per via percutanea.

Il metodo termico o ablazione endovenosa.

Consiste nella la distruzione della vena per effetto del calore tramite laser endovenoso o radiofrequenza. Consente di ottenere dei buoni risultati in tempi immediati in oltre il 90% delle occlusioni.

È realizzabile in anestesia locale. Relativamente indolore, consente di tornare al lavoro prima rispetto ad altre tecniche. Richiede di indossare una contenzione elastica post-operatoria.

La crossectomia con stripping.

È indicata in particolare in caso di varici troncali con diametro superiore a 9 mm e con numerose tortuosità, e/o se vi è un reflusso significativo con incontinenza ostiale della vena safena anteriore, o ancora in caso di recidiva dopo sclerosi. Viene eseguita in regime ambulatoriale o stazionario di breve durata, in anestesia generale o locale.

La crossectomia comporta, dopo esecuzione della marcatura pre-operatoria, la disconnessione della vena safena dalla rete profonda; si procede poi allo stripping (ablazione) della vena. Sarà necessario indossare un indumento post-operatorio con compressione per 1 mese dopo l’intervento. Il paziente può tornare a camminare già il giorno dopo, ma servirà attendere più a lungo per ricominciare a praticare sport. L'interruzione del lavoro dura in genere da 8 a 15 giorni. L’entità degli ematomi e del dolore post-operatori è variabile, mentre le complicanze sono isolate a casi eccezionali.

La scleroterapia chimica.

Si tratta di una tecnica eseguita sotto ecografia usando una mousse o dei prodotti sclerosanti. A seconda del caso, può accompagnarsi o meno alla chirurgia. Richiede spesso diverse sessioni. È controindicata in presenza di complicanze o di vene varicose di grandi dimensioni.

La flebectomia.

Si esegue insieme allo stripping per trattare le vene varicose collaterali e le reti non sistematizzate, o come trattamento autonomo per trattare le vene varicose isolate o non sistematizzate.

L’embolizzazione delle vene varicose pelviche.

Si esegue sotto sedazione e anestesia locale per via percutanea. È indicata in caso di sindrome da congestione pelvica.

 

6. Conclusioni.

La malattia varicosa è una malattia frequente di evoluzione cronica, che richiede una presa a carico globale del paziente, prendendo in considerazione tutti i fattori che possono contribuire al successo del trattamento.

La selezione del trattamento chirurgico più opportuno richiede non solo esperienza da parte del medico ma anche la giusta valutazione di tutti i parametri e la conoscenza di tutte le tecniche disponibili. È infine molto importante impostare un follow-up post-operatorio.

 

MOLTO PIÙ RARAMENTE:

La chirurgia venosa può talvolta essere correlata ad altre patologie, quali la trombosi venosa profonda o alcuni tumori, oppure interessare altre aree del corpo, come ad esempio gli arti superiori.